[서식 1] 특별학점 인정 신청서

특별학점 인정 신청서

학부(과)

전공

학년/학번

/

성명

연락처(핸드폰)

자 격 이수 사항 (해당칸만 작성)

NO

자격증명

인정기준

(점수 등)

발행일자

인정과목명

인정학점

이수구분

1

예시) 토익

740

2023.2.2.

영어읽기와쓰기

2

교양

2

예시)청소년지도사

3급

2023.3.3.

사회과학의 이해

3

전공

3

예시)공군군수학교

이수

2023.3.3.

군복무교육훈련1

3

일선

4

5

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

활용동의

□ 개인정보 수집·이용 안내

항 목	수집·이용목적	보 유 기 간
성명, 학과, 학번, 연락처, 기타정보 자격증, 성적증명서 등 제출 서류 전반	본인식별절차, 특별학점 신청, 견본 제작 및 공개	수집·이용 동의일 로부터 5년

※ 개인정보의 수집·이용 및 활용을 거부할 권리가 있으며, 위 제공사항은 제도 운영에 반드시 필요한

사항으로 거부하실 경우 참여에 어려움이 발생할 수 있습니다.

※ 제출 서류는 본 제도의 운영을 위해 견본으로 제작되어 공개될 수 있습니다.

[       ]

위 본인은 학점인정운영 시행세칙에 의거하여 학점인정을 받고자 신청합니다.

첨부된 문서와 기재된 내용은 모두 사실이며, 사실과 다를 경우 학점인정 취소 등을 포함한 불이익을

감수할 것을 서약합니다.

■ 첨부자료(해당 증빙자료 제출)

1. 자격증 또는 성적증명서(원본) 1부

2. 군 교육훈련 학점인정서(국가평생교육진흥원 발급, 최근 3개월 이내) 1부

년         월         일

신 청 인  :                    (서 명)

학부(과) 학점인정위원장 귀하

【 주의사항 】

백석대학교 학점인정운영 시행세칙에 의거하여 국내외 타 대학, 평생교육원에서 이수한 사항에 대하여 학점인정의 적절성이 인정되는 경우 학점을 인정받을 수 있습니다.

신청 학점은 학부(과) 학점인정위원회 및 학점인정심의위원회의 학점인정 적절성 평가에 따라 일부만 인정되거나 불인정 될 수 있습니다.